対応疾患 耳下腺腫瘍

1. はじめに

前任地の大阪医科薬科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科にて、耳下腺腫瘍の臨床と研究を精力的に行い、過去約25年間に1577例（良性腫瘍1303例、悪性腫瘍（＝耳下腺癌）274例）の診断・治療を行い、我が国の耳下腺腫瘍の臨床をリードしてきたと自負しています。これは全国の施設の中で最も多い症例数です。

耳下腺の中には、顔の運動を司る顔面神経が走行しています。これを損傷するといわゆる顔面神経麻痺を起こしてしまい、生活の質（QOL）が著しく低下してしまいます。そのため、耳下腺腫瘍の手術は高度な技術を要します。良性腫瘍が多いこともあり、安易に手術が施行されていることがありますが、安全、確実な手術が求められます。

2. 良性耳下腺腫瘍と悪性耳下腺腫瘍（耳下腺癌）

耳下腺腫瘍には、良性腫瘍と悪性腫瘍（耳下腺癌）があります。その割合は約10:1であり、良性腫瘍のほうが多く発生します。良性腫瘍の病理組織型（顕微鏡による検査による）には11種類あります。そのうち多いのは多形腺腫とワルチン腫瘍であり、両者で約80～90％を占めています。悪性腫瘍（耳下腺癌）はさらに種類が多く23種類に分かれます。また悪性の度合い（悪性度）がさまざまであるという特徴があります。

3. 良性耳下腺腫瘍の病理組織型

大阪医科薬科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科における過去25年間の症例です。全1303例中多形腺腫が62%、ワルチン腫瘍が20%を占め、両者で82%を占めています。

4. 悪性腫瘍の病理組織型

大阪医科薬科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科における過去25年間の症例です。多い順に粘表皮癌、多形腺腫由来癌、唾液腺導管癌、腺様嚢胞癌です。癌には様々な悪性度があり、一般に高悪性と低/中悪性に分けています。同じ組織型でも悪性度が異なることがあります（例：粘表皮癌）。

5. 症状

良性腫瘍では、耳前部あるいは耳下部の腫瘤を触れるのが唯一の症状であることがほとんどです。一方、悪性腫瘍では、「痛み」、「周囲組織との癒着」「顔面神経麻痺」を伴うことがあります（悪性三徴候という）。「痛み」は悪性腫瘍の約50％に認められ（良性腫瘍では約5%）、「顔面神経麻痺」は約20%の症例に認められます。これらの症状は悪性度が高いほど頻度が高くなります。

6. 診断

1. 画像診断

MRIと超音波エコーが有用です。造影CTも有益な情報が得られることがあります。

2. 病理診断

病理組織診断には、エコーガイド下に施行する穿刺吸引細胞診（FNA）が有効な手段です。良性腫瘍では多形腺腫の約80%、ワルチン腫瘍の約70%で診断がつきます。悪性腫瘍の正診率はこれより不良です。術前のFNAで不明な場合、術中迅速診断を行うことがあります。耳下腺腫瘍の場合、組織型が多彩なことから、術前病理診断と最終病理診断が異なることもあります。

7. 治療

耳下腺腫瘍は、良性、悪性腫瘍とともに手術が第一選択になります s

1 良性腫瘍の手術適応

多形腺腫は、腫瘍は徐々に大きくなること、悪性化する場合があること（多形腺腫由来癌）から一般に手術適応になります。良性腫瘍の手術時間は約120分です。

2. 良性腫瘍の手術

浅葉（深葉）部分切除術が一般的な手術法です。顔面神経を発見、温存して、正常組織をいくらか付けた形で切除する方法です。小さな、浅い腫瘍ではより小さい範囲を切除する被膜外切除術（ECD）も行うことがあります。

3. 悪性腫瘍の治療

耳下腺癌の治療も手術が第一選択です。顔面神経の温存の可否は、進行の程度と悪性度によります。切除した場合は神経再建をおこなうことがあります。高悪性では約50%に頸部リンパ節転移を伴っていますので、同部位を切除する頸部郭清術を併用します。進行癌、高悪性では術後に放射線治療を加えることがあります。

8. 術後顔面神経麻痺

耳下腺手術で最も問題となるのが、術後の顔面神経麻痺です。耳下腺内には顔面神経が走行しており、腫瘍の大きさが2cmを超えれば、神経と接していると考えなければなりません。神経は1から2mm程度の太さですので、術前の画像診断（MRI、エコーなど）には描出されません。

1. 良性腫瘍

術後の顔面神経麻痺の頻度は、腫瘍の部位と腫瘍の大きさによります。腫瘍が顔面神経より浅いところに存在する場合「浅葉腫瘍」、深いところに存在する場合「深葉腫瘍」、耳下腺下方（尾側）に存在する場合を「下極腫瘍」といいます。術後の一時的顔面神経麻痺の頻度は、浅葉腫瘍、下極腫瘍で15~20%、深葉腫瘍では30~40%耳介（耳垂）の感覚低下 す。神経を切除＝術後永久麻痺の可能性は極めて少ないですが、「ゼロ」ではありません。

9. 悪性腫瘍

腫瘍の部位と腫瘍の大きさとともに悪性度と関わります。高悪性では、神経切除を含む耳下腺拡大切除が必要になります。悪性度が低い場合は、神経と腫瘍の位置関係によります。可能な症例では神経再建を行いますが、劇的な回復は期待できません。

10. その他の術後合併症

1. 耳介（耳垂）の感覚低下

大耳介神経を切除することが多いので、術後耳介（耳垂）の感覚が低下します。1~2年で回復する方もおられます。また摘出部周辺の皮膚の違和感、しびれ感を訴える場合がありますは、数か月から半年で回復することが多いです。

2. フライ症候群

術後1年ぐらい経過したとき、食事後に摘出部付近に皮膚に汗をかくという症状です。術後20%程度の症例に起こるとされています。

3. 術後出血

術後1~2%に起こるとされています。24時間以内、特に12時間以内に起こることが多いです。もう一度麻酔をかけて止血処置を行うこともあります。

11. 耳下腺癌の成績（生存率）

生存率に関わる因子としては、悪性度とステージ（腫瘍の大きさとリンパ節転移の有無）です。転帰を確認できた238例に対する疾患特異的5年生存率は、ステージⅠが100%、ステージⅡが98.6%、ステージⅢが85.7%、ステージⅣが56.9%でした。また無再発5年生存率はそれぞれ97.3%、93.7%、66.9%、31.8%でした。

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