洛和会音羽病院
適切な意思決定支援に関する指針

１．基本方針

洛和会音羽病院では、人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多専門職種から構成される医療・ケアチーム^※１で、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努める。

２．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療、介護の従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療の決定における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が繰り返し行われることが必要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いは家族等の信頼できる者も含めて行われることが必要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として定めておくことも必要である。

２）人生の最終段階における医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチーム等によって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。

３）医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。

４）生命を短縮させる意図をもつ医療行為は、本指針の対象としない。

３．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

１）本人の意思の確認ができる場合
方針の決定は、本人の状態に対する専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。その上で、医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基に、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
上記は、時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更に応じて、また患者の意思が変化するものであることに留意して、その都度説明し本人の意思の再確認を行うことが必要である。その際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いは家族等も含めて行われることが必要である。
このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテ記事に記載しておく。

２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
家族等^※２が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療方針をとることを基本とする。
家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテ記事に記載しておく。

３）認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援
障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族等及び関係者、医療・ケアチームやソーシャルワーカー等が関与して支援する。

４）身寄りが無い患者の意思決定支援
身寄りが無い患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、本人の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援する。

５）多専門職種からなる委員会(倫理コンサルテーションチーム、臨床倫理委員会）への諮問
上記　１）及び　２）の場合において、治療方針の決定に際し、医療・ケアチームの中で、病態等により医療内容の決定が困難な場合、患者と医療従事者との話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合、家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者との話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合等については、倫理コンサルテーションチームや臨床倫理委員会に諮り、医療・ケアチーム以外の第三者を加えて、方針についての検討および助言を得ることが望ましい。

※１医療・ケアチームとは
多専門職種の事であり、主治医・看護師・相談員を中心に必要に応じてメディカルスタッフ、病院だけでなく介護施設、在宅の現場も想定し、介護支援専門員・介護社会福祉士等も配慮する。

※２家族等とは
単身世帯が増えることも想定し、本人が信頼を寄せ、本人を支える存在であるという趣旨から、法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含む。また、複数人存在することも考えられる（この指針の他の箇所で使われている意味も同様）。

参考資料
多専門職種の事であり、主治医・看護師・相談員を中心に必要に応じてメディカルスタッフ、病院だけでなく介護施設、在宅の現場も想定し、介護支援専門員・介護社会福祉士等も配慮する。

「人生の最終段階における医療･ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン」（厚生労働省 2018年3月改訂）
「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドラインに基づく事例集」（研究代表者山縣然太朗）
「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」（厚生労働省 2018年6月）

制定日：令和６年５月３０日